┌──────────────────────────────────────┐ │산재보험 요양급여산정기준 개정·고시 │ │ - 전동휠체어, 인공지능 대퇴의지 등 첨단 보조기 지급 신설 │ │ - 상급병실 인정 범위 확대 및 식대(6.5∼9.6％) 인상으로 산재환자 의료서비스 │ │ 질 개선 │ └──────────────────────────────────────┘ □ 의료기관에서 치료중이거나 치료종결된 산재환자에게 지급되는 요양급여의 범위가 대폭 개선되어 산재환자의 부담이 완화될 수 있게 되었다. ｏ 노동부는 10월 6일, 국민건강보험에서는 본인부담이지만 산재근로자에게는 산재보험에서 지급하는 항목을 정하는 「요양급여산정기준」을 개정·고시하고 6일부터 적용한다고 밝혔다. □ 이번 요양급여 지급의 개선 배경은 ｏ 자동차보험, 공무원연금제도상의 보상과 비교하여 요양급여 범위 및 수가를 형평성 있게 합리적으로 개선하고 ｏ 산재환자 치료에 필요한 요양급여 인정범위를 확대하고 요양급여의 수준 및 범위가 시장과 차이가 나는 부분을 현실화함으로써 산재보험의 서비스 질을 높이고 산재환자 보호에 기여하는데 있다. □ 요양급여 범위가 개선 및 신설되는 사항은 다음과 같다.
〈산재보험 요양급여 항목별 개선내용〉
(단위 : 백만원)
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│ 항 목 │ 개 선 전 │ 개 선 후 │
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│의지·보조기 │ｏ 품목 : 67품목 102종 │ｏ 수가인상 28.0％ │
│ │·의지·보조기 : 38품목 73종│ｏ 품목확대 : 84품목 121종 │
│ │·수리료 : 29품목 29종 │ (확대 17품목 19종) │
│ │ │·의지·보조기 : 41품목 78종│
│ │ │ (확대 12종, 삭제7종) │
│ │ │※ 인공지능식 대퇴절단의지 │
│ │ │ 및 전동의자차 신설 │
│ │ │·수리료 : 43품목 43종(확대 │
│ │ │ 15종, 삭제1종) │
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│통합재활프로그램│ │ｏ 신설 │
│(IRP) │ │- 상·하지 사용 절단 장해인,│
│ │ │ 휠체어 사용 마비 장해인 대│
│ │ │ 상 훈련 │
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│식 대 │ｏ 일반식 3,860원 │ｏ 식대인상 │
│ │ 영양식 4,500원 │- 일반식 : 4,110원 │
│ │ │- 영양식 : 4,930원 │
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│상급병실료 차액 │ｏ 타인에게 혐오감시 인정 │ｏ 상급병실료 인정기준 확대 │
│ │ │ 및 구체화(1종→2종) │
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│입원료 │ｏ 종합전문요양기관 및 산재 │ｏ 종합전문요양기관의 입원료│
│ │ 보험시설 소정입원료의 110│ 에 병원관리료 100％(입원 │
│ │ ％, 종합병원 100％ 산정 │ 료의 35％ 구성)추가반영 │
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│치과보철 │ｏ 품목 : 13개 │ｏ 수가인상 : 26.4％ │
│ │ｏ 2회째 보철 5년후 지급 │ｏ 품목 : 14개(확대2, 삭제1)│
│ │ │ｏ 2회째 보철 5년 이전 가능 │
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│MRI 촬영료 │ｏ 상병상태 호전없어 진료방 │ｏ수가인상 : 자동차보험 수준│
│ │ 향결정시 한하여 추가 인정│ｏ 촬영부위 확대 : 안와 │
│ │ │ｏ 수술후 상병상태 확인 위한│
│ │ │ 경우도 추가 │
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│초음파 │ｏ doppler 및 Sonography제외│ｏ doppler 인정(심장, 기타 │
│ │ │ 부위) │
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│보험급여수수료 │ｏ X-Ray 복사수수료만 인정 │ｏ CT, MRI필름 복사수수료 추│
│및 진단서 발급 │ │ 가 인정 │
│수수료 │ │ │
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□ 기대효과 ｏ 노동부는 이와 같이 산재보험 요양급여의 범위를 대폭 개선함으로써 산재보험의 서비스 질을 높이고 산재환자들의 보호를 강화함으로써 - 의보환자나 자동차 사고 환자에 비해 의료서비스 질이 낮았으나 이번 개선으로 산재환자의 불만해소에 기여 - 또한, 금년 안으로 산재장해자에 대한 보장구 지급제도 개선안(내구연한에 따른 평생지급, 보장구 추가 지급 예고제, 수리ㆍ추가지급신청서 삭제, 재요양 신청제도 삭제, 보장구 추가지급시 후유증상진료업무처리규정에 포함)을 마련, 추가 고시할 계획이다. 1. 의지·보조기 지급개선 ｏ 지금까지 산재장해인이 근로복지공단에 의지·보조기사용승인신청서를 제출하여 사전승인을 받아 지급받던 의지·보조기의 사전승인제를 폐지하여 민원이 간소화 되었다. ｏ 산재장해인이 사용하는 휠체어, 의족의 경우 최첨단 장비를 지급하는데 - 대퇴절단 장해자의 경우 현재 재래식(단축식)만 지급해 왔던 것을 기능을 향상시킨 공압식으로 지급함을 원칙으로 하고 - 심한 대퇴절단 장해자의 경우 「인공지능식 의지」를 지급하며 - 휠체어의 경우 현재 지급하는 단순한 기능의 휠체어를 삭제하고 「전동식 휠체어」 또는 「바퀴분리형 휠체어」를 지급한다. ｏ 또한, 산재환자들이 선호하고 대중화된 품목인 플라스틱 슬관절 보조기 등 7종과 인공후두 및 흰지팡이 지급을 신설하고 의지보조기의 수가를 평균 28％ 인상하였다. 2. 통합 재활 프로그램(IRP) 신설 ｏ 상지 또는 하지가 절단되어 의지를 사용하거나 휠체어 사용 마비장해인을 대상으로 의지·휠체어 사용에 따른 일상생활 적응훈련을 실시하게 된다. - 재활의학전문의, 임상운동분석가, 사회복지사 및 물리치료사 등의 전문인력을 갖춘 병원에서 일정 훈련과정을 실시할 경우 산재수가로 지급하게 된다. 3. 식대인상 ｏ 건강보험의 경우 환자 식대는 전액 본인부담이지만 산재환자는 산재보험에서 지급하고 있다. ｏ 지금까지 식대는 보건복지부가 고시하는 「의료보호수가」기준의 1.2배(일반식), 1.4배(영양식)을 지급하여 왔으나 - 동 기준은 일반환자 식대보다 낮아 산재환자 식사의 질이 떨어져 민원이 제기되고 있음에 따라 ｏ 식대 산정기준을 「공공보건의료에 관한 법률 시행령」제 2조에서 정한 공공의료기관의 일반식대를 매년 6. 30 기준으로 조사하여 평균한 금액을 적용키로 변경하였다. - 이에 따라 일반식대가 3,860원→4,110원(6.5％), 영양식대는 4,500원→4,930원(9.6％)으로 인상되었다. 4. 상급병실 사용료 차액 인정범위 개선 ｏ 상급병실 사용료 차액은 산재보험에서 비급여 대상으로 상병상태가 특별히 타인에게 혐오감을 주어 상급병실 사용이 필요한 경우만 인정하였으나 - 증상이 위중하여 절대안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 경우 및 종합병원 이상에서 일반병실이 없어 부득이 상급병실 사용하는 경우에 7일의 범위내에서 인정하는 등 요건을 구체화 하였음. 5. 입원료 인상 ｏ 종합전문요양기관의 경우 입원기간에 관계없이 소정입원료의 10％를 가산하여 지급하는 현행기준을 - 입원료 중 병원관리료를 100％ 가산지급 함으로써 산재환자의 장기 입원에 따른 병상회전율 둔화 및 입원진료단가의 낮음으로 의료기관에서 산재환자의 요양을 기피하는 현상을 방지토록 하였다. - 다만, 현행 10％ 가산 지급하는 기준은 삭제하였다. ※ 입원료는 병원관리료(35％), 의학관리료(40％), 간호관리료(25％)로 구성 6. 치과보철 지급 개선 ｏ 현행 치과보철은 재해발생후 총 2회 지급하되, 2회째 보철은 최초보철일로부터 5년 경과후 지급하였으나 - 임시국소의치, 임시레진관 등 2종을 신설하고 - 5년 이전이라도 지급할 수 있는 근거 마련하고 그간 동결되었던 수가도 26.4％ 인상하였다. ※ 일반수가의 76.2％, 자동차보험수가의 100％ 7. MRI 촬영료 지급 개선 ｏ 현행규정상 두부, 척추, 슬관절에 한하여 1인 1회만 MRI 촬영을 인정하고 있으나 - 수술후 상병상태 확인 등을 위하여 추가로 필요한 경우에도 인정하여 산재환자의 비용부담을 감소시키고 인정부위도 안와부위를 추가하였으며 - 촬영수수료는 자동차보험 수가기준으로 인상하였다. 8. 초음파 범위 확대 ｏ 흉·복부, 신장 및 기타부위 등에 일반 또는 기타 특수검사로 진단이 곤란하다고 인정되는 경우 부위별로 1인 1회 인정하고 있으나 - 도플러(Doppler) 검사는 실제임상에서 빈번하게 사용되고 있음에도 제외되어 있어 산재환자의 부담이 가중되므로 심장 및 기타부위에 대한 Doppler검사를 추가인정하고 - 동일 부위에 대하여 일반초음파 검사와 별도로 도플러 검사가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에도 인정한다. 9. 보험급여 청구수수료 및 진단서 발급수수료 지급 개선 ｏ 의료기관의 산재환자 관리비용을 실질적으로 보상할 수 있도록 장해보상청구용진단서 등 9개항목에 대하여 종합병원, 병원 및 의원별로 구분하여 수수료를 차등 지급하고 있으나 - 산재환자들이 많이 이용하는 CT 및 MRI필름 복사수수료는 인정되지 아니하여 추가로 인정하였다. |
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고용노동부 보도자료
| 제목 | 산재보험 요양급여산정기준 개정·고시 | ||||
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| 기관명 | 노동부 | ||||
| 등록일 | 2001 . 10 . 11 | ||||
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